Приведите уравнение количественного определения трамадола гидрохлорида

Трамадол: что это, эффект и последствия от употребления

Трамадол представляет собой наркотический анальгетик, устраняющий высокоинтенсивные болевые синдромы. Фармацевтические наркоманы употребляют данное вещество, гонясь за мимолетным кайфом. В состоянии измененного сознания зависимый не замечает необратимые изменения, происходящие с его здоровьем и психикой. Влияние Трамадола на организм наркозависимого аналогично высокотоксичным наркотикам, таким как метадон, героин, амфетамин и так далее.

Наркосодержащий Трамадол

Наркологи отмечают страшный рост фармацевтических наркоманов среди населения. Все чаще медикаменты применяются не с целью облегчения самочувствия, а с целью получения мимолетного кайфа. Систематическая интоксикация организма медикаментами приводит к стабильному нарушению функционирования печени, почек, сердца и остальных систем организма.

Наиболее часто фармзависимость встречается среди подростков и молодежи. Нередко юный организм не способен выдержать колоссальных нагрузок, он “сдает” еще на этапе формирования. Юноша или девушка, употребляющие Трамадол, в лучшем случае приобретают инвалидность, в худшем — погибают.

Что такое Трамадол?

Трамадол представляет собой сильнодействующий препарат, который применяется при выраженных болевых синдромах. Анальгетик используется при интенсивной боли в послеоперационный период, при желчной колике, инфаркте, во время некоторых диагностических процедур. Прием вещества согласно инструкции и по назначению врача не оказывает сильного токсического воздействия, в то время как систематический бесконтрольный прием Трамадола приводит к необратимому разрушению организма.

Препарат был выпущен фармацевтической компанией, которая завоевала дурную славу из-за такого вещества, как Талидамид. Данный препарат привел к мутации плодов у пациентов: в результате его приема у родителей рождались дети с деформированными конечностями. Трамадол не имеет общего состава с Талидамидом, однако также обладает высокой токсичностью и отличается опасностью для организма при постоянном применении.

Состав Трамадола

Действие анальгетика сходится с морфином на 10%. Вещество блокирует в головном мозге мю-опиоидные рецепторы, отвечающие за передачу болевых импульсов. Это и обуславливает обезболивающие характеристики медикамента. Препарат обладает транквилизирующим и антидепрессивным действием. В результате употребления в головном мозге высвобождается молекула О-десметилтрамадол, которая и оказывает наркотический эффект, а также вызывает тяжелую зависимость. Следовательно, трамадол является прекурсором такого наркотика, как О-десметилтрамадол.

Фото наркотика: как выглядит

Фото 1 — Таблетки Трамадола

Фото 2 — Последствия инъекционного введения трамадола

Фото 3 — Ребенок наркозависимого расплачивается за безответственность родителя. Дети рождаются с тяжелыми, неизлечимыми заболеваниями и редкими мутациями

Эффект от Трамадола

Опиоидный анальгетик вызывает такие изменения самочувствия у наркозависимого:

Устранение болевых ощущений;
Чувство спокойствия, заторможенности;
Подъем настроения;
Замедление дыхания;
Нарушения координации, чувство прострации;
Замедление сердцебиения.

Психотропное вещество вызывает краткосрочную эйфорию, за которую приходится расплачиваться тяжелыми заболеваниями и необратимыми патологиями органов и систем.

Время действия Трамадола

Трамадол в ампулах действует практически мгновенно при инъекционном введении. Энтеральный прием приводит к эффектам через 20-30 минут после применения и длится несколько часов. В случае употребления медикамента с целью получения кайфа постепенно нарастает толерантность, зависимому приходится увеличивать дозировку. Это приводит к тому, что печень человека не справляется: возникает системная интоксикация, передозировка, повышается риск летального исхода.

Запрещен или нет?

Трамадол представляет собой обезболивающий препарат, активно использующийся в медицине. Данное вещество выпускается строго по рецепту и при наличии соответствующих показаний: например, вводится в лечебном учреждении для купирования умеренных и интенсивных болевых ощущений после операции и во время острых патологий.

Недобросовестные аптекари, продающие данное вещество без рецепта, а также черные рынки караются законом.

Формы выпуска препарата и их влияние на организм

Медикамент выпускается в нескольких формах, прием каждой из которых оказывает губительное воздействие на организм.

Таблетки Трамадола

Трамадол в виде капсул и таблеток принимают энтерально. В таком случае эффект наступает через полчаса после применения. Энтеральный прием трамадола приводит к накоплению вещества в клетках печени, интоксикации и нарушению работы желудочно-кишечного тракта. Человек страдает из-за гастрита, язвенных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, цирроза и панкреатита.

Трамадол в виде уколов

Инъекционное введение Трамадола наркозависимым приводит к самым тяжелым последствиям. Развитие толерантности и постепенное увеличение дозы приводит к передозировке. Проведение укола в антисанитарных условиях провоцирует развитие абсцессов, внутрисосудистых ожогов.

Самостоятельное проведение инъекций приводит к тромбозу вен, появлению местных некрозов и масштабному нагноению тканей. Нельзя забывать о применении нестерильных игл, в результате которых человек заражается ВИЧ, гепатитом и другими инфекционными заболеваниями.

Для подбора плана лечения Вам необходимо
всего лишь оставить заявку, мы свяжемся с
Вами для подбора времени и нужного Вам
специалиста

Признаки употребления Трамадола

Выделяют несколько симптомов трамадоловой зависимости:

Заторможенность, нарушения координации во время приема;
Появление неадекватных психических реакций во время опьянения;
В период абстиненции человек становится очень агрессивным;
Сильная потливость, появление неприятного запаха от тела;
Тремор рук;
Ограниченность интересов;
Резкое снижение веса.

Жизнь человека, зависимого от Трамадола, делится на две части: период наркотического кайфа и синдрома отмены. Наркозависимый теряет любые интересы, думает только о том, как найти новую дозу. Зависимый опускается на социальное дно: лишается работы, семьи, идет на преступления, воровство и проституцию для того, чтобы найти средства на приобретение новой дозы препарата.

Тест на Трамадол

Тест на наркотики способен обнаружить Трамадол в организме. Вещество обнаруживается в анализе мочи, крови и волос. Более точные результаты дают лабораторные анализы, поскольку аптечные тесты обнаруживают ограниченный спектр наркотических веществ.

Сколько Трамадол выходит из организма

Время полувыведения медикамента составляет 6-7 часов. Медикамент выводится из организма через 3 дня. Большая часть вещества (около 90%) выводится почками, через желудочно-кишечный тракт выводится 10%.

Сколько держится в крови

Токсическое вещество возможно обнаружить в крови в течение 1-2 дней.

Сколько держится в моче

Метаболиты препарата держатся в моче на протяжении трех дней. Для ускорения очищения организма от наркотика с целью лечения проводится комплексная детоксикация.

Последствия употребления Трамадола

Трамадол обладает массой побочных действий, которые несут серьезную угрозу жизни и здоровью человека. Это сильный препарат, длительный прием которого строго запрещен.

Трамадол с алкоголем

Употребление Трамадола и аналогичных анальгетиков-опиатов вместе с алкоголем строго противопоказано. В противном случае возникает тяжелая интоксикация, приводящая к желтухе. Алкоголь в сочетании с действующим веществом провоцирует угнетение дыхательного центра. Данное состояние несет серьезную угрозу жизни и здоровью человека. Редкое и прерывистое дыхание может привести к смерти пациента.

Влияние Трамадола на психику

Трамадол оказывает сильные побочные эффекты на психику. В результате длительного употребления наркотического анальгетика возникает не только физическое, но и психологическое привыкание. Наркозависимый начинает относиться к Трамадолу как к главному способу успокоения, постепенно круг его интересов сужается.

Наркозависимость вызывает такие психические реакции:

Тяжелая депрессия;
Шизофрения;
Тревожные расстройства;
Нарушения сна;
Суицидальные попытки;
Развитие расстройств личности.

Человек, оказавшийся в плену к фармзависимости, борется с импульсами употребить наркотики всю жизнь. Следует воздержаться от беспричинного употребления фармацевтического средства: мимолетная слабость и надежда на везение влечет за собой необратимые изменения физического и психического здоровья.

Галлюцинации от Трамадола

Согласно отзывам бывших наркозависимых, систематическое употребление Трамадола приводит к развитию галлюцинаций. Зачастую во время приступов человек видит ужасные вещи, которые вызывают панику. Порой такие приступы приводят к непоправимым последствиям: наркозависимый способен совершить неосознанную попытку самоубийства, наносит себе тяжелые увечья. В результате этого человек попадает в реанимацию или психиатрическую клинику в тяжелом состоянии.

Зависимость от Трамадола

Наркозависимость от Трамадола напоминает зависимость от других наркотических веществ. Она формируется стремительно и вызывает необратимые личностные изменения.

Наркозависимость сопровождается сильной абстиненцией в период трезвости: человек испытывает непреодолимое желание употребить наркотик, сильный тремор, судороги, головную боль, тошноту, потоотделение и другие симптомы. Ситуация осложняется психологической зависимостью, из-за которой наркозависимые нередко возвращаются к употреблению медикамента даже после этапа тщательной детоксикации.

Передозировка

Введение смертельной дозы приводит к тяжелым последствиям для организма. В результате воздействия на ЦНС наблюдается угнетение дыхательного центра, замедляется сердцебиение, снижается артериальное давление, пациент впадает в кому. Неоказание медицинской помощи приводит к смерти.

Отравление Трамалом: первая помощь

В случае приема большой дозы препарата необходимо осуществить экстренное промывание желудка. Пациенту необходимо принять несколько стаканов теплой воды и надавить на корень языка. Необходимо вызвать скорую медицинскую помощь. Промывание желудка “ресторанным” способом проводится только пациентами, находящимися в сознании.

Ломка от Трамадола

Данный медикамент провоцирует появлении тяжелой абстиненции. Человек испытывает такие ощущения:

Желание употребить препарат;
Тошнота и рвота;
Нарушения работы ЖКТ;
Обильное потоотделение;
Тремор конечностей;
Судорожные приступы;
Повышение или понижение артериального давления.

При появлении ломки необходимо обратиться к специалистам. Качественная и своевременная наркологическая помощь нацелена на лечение тяжелой зависимости и возвращение жизни в нормальное русло.

Лечение зависимости от Трамадола

Терапия наркозависимости от Трамадола требует комплексного подхода. Сочетание психотерапии и физиотерапии помогает проработать все стороны зависимости.

Лечение включает в себя следующие этапы:

Детоксикация в условиях наркологической клиники. Применяются сорбенты, инфузионные растворы и специальные аппараты;
Содержание в наркологической клиники для восстановления функций органов и систем;
Реабилитация в специализированном центре. Данный этап позволяет проработать все стороны зависимости, нормализовать психическое здоровье человека и проработать аспекты социализации;
Социальная адаптация включает в себя трудоустройство и принятие активной социальной позиции.

Оставьте заявку на бесплатную консультацию специалиста

Мы свяжемся с Вами в самое ближайшее время

— Анонимно
— Бесплатно
— Круглосуточно

Цена лечения трамадоловой зависимости остается доступной в частных наркологических центрах. В данных условиях лечение проводится анонимно, а благоприятные условия клиники гарантируют возвращение к жизни в трезвости.

Методы исследования морфина и трамадола в судебно-химическом анализе

На правах рукописи

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ МОРФИНА И ТРАМАДОЛА В СУДЕБНО-ХИМИЧЕСКОМ АНАЛИЗЕ

14.04.02 — Фармацевтическая химия, фармакогнозия

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия

доктор фармацевтических наук, профессор, академик РАМН

доктор фармацевтических наук, профессор

Доктор фармацевтических наук,

Кандидат фармацевтических наук

Федеральное Государственное Учреждение « Российский центр судебно-медицинской экспертизы Росздрава »

Защита состоится « 24 » мая 2010 г. в 14.00 часов на заседании Диссер-
тационного 208.040.09 при Московской Медицинской Академии имени
Москва, Никитский бульвар, 13.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной Научной Медицинской Библиотеке ММА имени г. Москва, Нахимовский проспект, 49.

Автореферат разослан «_______ »_____________ 2010 г.

доктор фармацевтических наук,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

В настоящее время препараты из группы агонистов опиоидных рецепторов, такие как морфин и трамадол, широко применяются как лекарственные средства. Их применение с немедицинскими целями, а также применение героина, одним из метаболитов которого является морфин, распространено у людей с наркотической зависимостью [Galichet, 2004; Веселовская, 2002]. Часто эти вещества являются причиной передозировок и летальных исходов [Baselt, 1995; Веселовская, 2000].

По отчётным данным 2009 года Государственного Учреждения Здравоохранения Московской области Бюро Судебно-Медицинской Экспертизы Министерства Здравоохранения Московской Области (ГУЗ МО Бюро СМЭ МЗ МО) второе место по результатам исследований биоматериала от живых лиц занимают наркотические вещества, из них подавляющее количество составляют опиаты (3627 положительных из 12539 случаев). По результатам исследования аутопсийного материала наркотические вещества занимают третье место. Среди наркотических веществ преобладают опиаты (1068 положительных из 8037 случаев).

В судебно-химическом анализе для определения агонистов опиоидных рецепторов применяются: высокоэффективная жидкостная хроматография (ВЭЖХ) [Matthew H. Slawson, 2007]; газожидкостная хроматография (ГЖХ) [Изотов, 2000]; иммунные методы [Sam Niedbala, 2001]. В настоящее время развитие газовой хроматографии с масс-селективным детектором (ГХ-МС) делает этот метод наиболее предпочтительным и перспективным. Метод обладает высокой селективностью, а требуемый предел количественного определения (0,01 мг/л) может быть достигнут при изменении условий хроматографирования.

В связи с тем, что в отечественной литературе отсутствуют валидированные методики определения морфина и трамадола в крови методом газовой хроматографии с масс-селективным детектором, учитывающие последние разработки в этой области, актуальной задачей является разработка метода количественного определения морфина и трамадола, который позволит определять эти вещества в крови на уровне терапевтических концентраций.

Сложность в анализе этих препаратов в крови в рамках химико-токсикологических и судебно-химических исследований обусловлена их низкой дозировкой, низкой терапевтической концентрацией, а также сложной биологической матрицей.

Всё вышеизложенное определило цели и задачи исследования.

Разработка высокочувствительной, воспроизводимой методики количественного определения морфина и трамадола в крови методом газовой хроматографии с масс-селективным детектором, и апробирование данной методики в практике судебно-химических исследований.

1. Изучить влияние различных экстрагентов на эффективность экстракции морфина и трамадола.

2. Изучить влияние реакции среды на выход морфина и трамадола.

3. Разработать методику извлечения с учётом изученных параметров.

4. Изучить влияние ферментативного гидролиза на выход морфина и трамадола.

5. Изучить хроматографические свойства морфина и трамадола, на основе которых подобрать оптимальные условия хроматографирования.

6. Разработать методику количественного определения морфина и трамадола в крови методом газовой хроматографии с масс-селективным детектором.

7. Провести валидацию метода количественного определения морфина и трамадола.

8. Апробация разработанной методики в судебно-химическом отделении при проведении химико-токсикологического анализа.

Впервые была разработана валидированная методика, позволяющая достоверно определять морфин и трамадол в крови методом газовой хроматографии с масс-селективным детектором на уровне предела определения — 0,01 мг/л.

По результатам серии экспериментов было показано, что проведение ферментативного гидролиза ß-глюкуронидазой Helix Pomatia значительно увеличивает выход морфина и трамадола при анализе исследуемых биообъектов. Для создания pH среды может быть рекомендовано использование трис-буфера, так как это позволяет добиться максимального выхода морфина и трамадола и получать наиболее стабильные результаты исследований. Разработанная методика определения морфина и трамадола в крови методом газовой хроматографии с масс-селективным детектором позволяют определять данные вещества на уровне предела определения.

Положения, выносимые на защиту.

1. Хроматографическое поведение морфина и трамадола под влиянием различных факторов (экстрагент, рН среды, ферментативный гидролиз).

2. Разработанная методика количественного определения морфина и трамадола в крови методом газовой хроматографии с масс-селективным детектором.

3. Апробация данной методики в практике судебно-химического и химико-токсикологического анализа.

Внедрение результатов в практику.

Разработанная методика количественного определения морфина и трамадола в крови методом газовой хроматографии с масс-селективным детектором может использоваться при проведении судебно-химического и химико-токсикологического анализа. Данная методика внедрена и применяется в ГУЗ МО Бюро СМЭ МЗ МО при проведении исследований аутопсийной крови и сыворотки крови живых лиц.

Апробация работы проведена на научно-практическом заседании кафедры фармацевтической химии с курсом токсикологической химии фармацевтического факультета ММА им. 19 января 2010 года.

Основные теоретические положения и практические результаты работы доложены на XIII конгрессе молодых ученых и специалистов «Наука о человеке» (Томск, 2007 г.), IX итоговой научной студенческой конференции с международным участием «Татьянин день», посвященной 250-летию Московской медицинской академии им. (Москва 2007г.).

Связь задач исследования с проблемным планом.

Диссертационная работа выполнена в рамках комплексной темы кафедры фармацевтической химии с курсом токсикологической химии фармацевтического факультета ММА им. «Совершенствование контроля качества лекарственных средств (фармацевтические и экологические аспекты)» (№ государственной регистрации 01.2.

По результатам диссертационного исследования опубликовано 4 печатные работы, в том числе две статьи в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, глав: «Обзор литературы», «Материалы и методы», «Разработка методики количественного определения морфина и трамадола в крови», выводов и списка литературы из 112 источников (94 из которых зарубежные). Работа иллюстрирована 21 рисунком и 22 таблицами.

Результаты экспериментов обработаны статистически, обобщены в таблицах, проиллюстрированы рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальная часть исследования проводилась на базе судебно-химического отделения ГУЗ МО Бюро СМЭ МЗ МО (заведующая — ).

При определении морфина и трамадола

газохроматографическим методом в качестве объекта исследования использовалась кровь или сыворотка крови живых лиц и кровь аутопсийного материала. В Бюро СМЭ объекты поступали по направлениям врачей судебно-медицинских экспертов судебно-медицинских отделений Бюро и врачей лечебно-профилактических учреждений (больницы, наркологические диспансеры).

Пробу отбирали в помещениях, приспособленных для сбора, упаковки, нанесения информации на контейнер. Кровь для проведения постмортальных судебно-химических исследований отбирали из периферических венозных сосудов (бедренной, плечевой вен), так как она свободна от постлетальной диффузии.

Кровь для проведения исследований на состояние опьянения наркотическими средствами отбирали из локтевых вен. Контейнер с кровью в период доставки перед проведением анализа хранили в вертикальном положении при температуре 0 — 7°С в течении 1-7 дней. После проведения исследования образец крови хранили в морозильнике при температуре -18°С.

Образцы крови отбирали в объеме 10 мл.

Для пробоподготовки и хроматографического анализа применялись следующие реактивы: b-глюкуронидаза Helix pomatia НР-2 131700 ед./мл; хч: хлористый метилен; аммиак 25% раствор; сульфат натрия безводный; уксуснокислый натрий CH3COONa* 3H2O;трис(гидроксиметил)аминометан;БСТФА+1%ТМХС(бистриметилсилилтрифторацетамид) + 1 % триметилхлорсилана FLUKA; концентрированная уксусная кислота; изо-бутиловый спирт; вода дистиллированная.

Приборы: хроматограф Agilent Technologies 6890 N Network GC System; масс-селективный детектор Agilent Technologies 5973 N Network; инжектор фирмы Agilent Technologies 7683 Series; автосемплер Agilent Technologies 7683; термостат фирмы Binder серии FD (диапазон температур +50С — +3000С); встряхиватель IKA HSколеб./мин); минишейкер IKA MS1. Колонка капиллярная Agilent 19091S-101 HP-5MS 0.20мм*12м*0,33мкм.

Условия ГХ-МС анализа.

Сканирование проводили в режиме селективного мониторинга индивидуальных ионов (с 6,0 мин по 6,9 мин: 335, 320, 245,216; с 8,05 по 8,4 мин: 429, 414, 401; с 8,4 по 8,65 мин: 399, 340, 287; с 11,0 по 18,3 мин: 450, 482, 506, 539).

Начальная температура колонки — 700С. Время выдержки при начальной температуре — 1 минута. Подъем температуры в диапазоне 70-2800С — 200С/мин. Время выдержки при 2800С-15 мин. Скорость газа носителя (гелий)-1,0 мл/мин. Температуры инжектора, масс-селективного источника и интерфейса -2800С, 2900С и 1800С соответственно. Режим – без сброса (splitless). Объем вводимой пробы — 1 мкл. Программное обеспечение: ChemStation software (Rev. A.10.01 ).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Выбор оптимальных условий жидкость-жидкостной экстракции (ЖЖЭ) морфина и трамадола. Выбор экстрагента.

В качестве экстрагентов для морфина и трамадола при проведении ЖЖЭ из крови были изучены смеси для экстракции опиатов из биожидкостей:

хлористый метилен – изобутанол (9:1);

н-гексан – хлористый метилен – изопропанол (60:40:2).

Для оценки эффективности экстракции морфина и трамадола различными растворителями при проведении ЖЖЭ использовали тестовые контрольные образцы сывороток, содержащие 0,4 мг/л морфина и 0,5 мг/л трамадола. При сравнении результатов серии исследований, полученных методом ГХ-МС было выявлено, что эффективность экстракции в образцах, с использованием смеси хлористый метилен – изобутанол (9:1) приблизительно в 3 раза выше, чем при использовании смеси н-гексан – хлористый метилен – изопропанол (60:40:2). Результаты представлены на рисунках 1 и 2.

Рисунок 1. Сравнение результатов исследований тестовых проб сыворотки с концентрацией морфина 0,4 мг/л с использованием различных экстрагентов (среднее значение 10 измерений).

Рисунок 2. Сравнение результатов исследований тестовых проб сыворотки с концентрацией трамадола 0,5 мг/л с использованием различных экстрагентов (среднее значение 10 измерений).

Учитывая литературные данные о pКа морфина и трамадола, для оптимизации процедуры экстракции было изучено использование трис(гидроксиметил)аминометана (трис-буфера) (1М) и концентрированного раствора аммиака (25%). Перед нами стояла задача создания оптимального значения pH среды 8,5 – 9,0 для последующего использования процедуры ЖЖЭ смесью хлористый метилен – изобутанол (9:1).

Наиболее высокие и стабильные результаты для создания необходимого pH были получены при использовании трис-буфера. Результаты представлены на рисунках 3 и 4.

Рисунок 3. Сравнение результатов исследований тестовых проб сыворотки с концентрацией морфина 0,4 мг/л после пробоподготовки с использованием аммиака (25% концентрированный раствор) или трис-буфера для создания pH (среднее значение 10 измерений).

Рисунок 4. Сравнение результатов исследований тестовых проб сыворотки с концентрацией трамадола 0,5 мг/л после пробоподготовки с использованием аммиака (25% концентрированный раствор) или трис-буфера для создания pH (среднее значение 10 измерений).

Выбор внутреннего стандарта.

Количественное определение морфина и трамадола в крови осуществляли методом градуировочного графика с использованием внутреннего стандарта. Для использования в качестве внутреннего стандарта нами был выбран бупренорфин.

Преимуществом использования бупренорфина как внутреннего стандарта являются его хроматографические свойства, условия экстракции и дериватизации, подобные таковым у определяемых веществ, стабильность полученных результатов, и его доступность для закупки на территории РФ. В зарубежных литературных данных в качестве внутреннего стандарта используют дейтерированные аналоги исследуемых веществ. В связи с дороговизной и невозможностью закупки дейтерированных аналогов нами был выбран бупренорфин.

2. Количественное определение морфина и трамадола в крови методом газовой хроматографии с масс-селективным детектором.

В таблице 1 представлены хромато-масс-спектрометрические характеристики ТМС производных морфина, трамадола и бупренорфина.

Хромато-масс-спектрометрические характеристики ТМС производных морфина, трамадола и бупренорфина

Применение трамадола гидрохлорида в широкой клинической практике (обзор литературы)

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Трамадола гидрохлорид (Tramadol) транс–(<+>)–2– [(Диметиламино)метил]–1–(3–метоксифенил)циклогексанол (в виде гидрохлорида). Представляет собой белый кристаллический порошок, без запаха, горький на вкус, хорошо растворимый в воде и этаноле

Фармакологическое действие – активирует опиатные рецепторы (мю–, дельта– и каппа–) на пре– и постсинаптических мембранах афферентных волокон ноцицептивной системы, в головном мозге и ЖКТ; способствует открытию калиевых и кальциевых каналов, вызывает гиперполяризацию мембран и тормозит проведение нервного импульса. Замедляет разрушение катехоламинов и стабилизирует их содержание в ЦНС. Анальгезирующий эффект обусловлен снижением активности ноцицептивной и увеличением – антиноцицептивной систем организма.

Первые публикации по применению трамадола в клинике относятся к началу 80–х годов ХХ века, т.е. его медицинское применение имеет уже 20–летнюю историю.

Агонисты опиоидных m(мю)–рецепторов включают вещества и препараты разной анальгетической мощности, в том числе традиционные сильные опиоидные анальгетики – морфин, фентанил, пиритрамид, а также менее сильные – промедол, просидол, трамадол, кодеин. Этой группе опиоидов присущи такие побочные свойства, связанные с депрессией стволовых структур и центров продолговатого мозга, как седация (реже эйфория), общая слабость, угнетение кашлевого рефлекса, в больших дозах – угнетение дыхания (брадипноэ, апноэ) и кровообращения (гипотензия, брадикардия). Наряду с этими тормозящими влияниями опиоидные агонисты обладают активирующим действием на рвотные центры с возможным развитием тошноты и рвоты, а также на гладкую мускулатуру полых органов, результатом чего могут быть нарушения моторики последних (запоры, задержка мочи и желчи, тенденция к бронхоспазму). Все эти серьезные побочные эффекты наиболее выражены у самых мощных опиоидных анальгетиков (фентанил, морфин) и реже проявляются у препаратов с меньшим анальгетическим потенциалом [16].

Все опиоидные агонисты, кроме трамадола, обладают специфической способностью вызывать зависимость – физическую и психическую, поэтому они включены Международной Конвенцией о наркотиках в разряд наркотических средств, находящихся под контролем [47], и на них распространяются особые правила назначения, выписки, учета, хранения, транспортировки, отчетности, определенные соответствующими приказами Минздрава РФ [4].

Трамадол (Трамал) – это опиоидный агонист, стоящий особняком среди всех представителей опиоидов этого класса, прежде всего потому, что в отличие от них он не принадлежит к наркотическим средствам. Трамадол причислен к сильнодействующим средствам и выписывается на рецептурном бланке для сильнодействующих веществ [4,17,2]. Это подтверждено обширным клиническим опытом его использования во всем мире и специальными научными исследованиями его наркотического потенциала [31,40,42].

Механизм анальгетического действия трамадола не полностью идентичен механизму действия других опиоидных агонистов. В отличие от них трамадол имеет двойной механизм действия [33].

За счет слабых опиоидных и средних неопиоидных эффектов трамадол относится к анальгетикам средней силы. Необычность двойного механизма действия трамадола объясняется тем, что часть его молекул активирует противоболевые m–опиоидные рецепторы.

При этом сродство трамадола к этим рецепторам в 6 тысяч раз слабее, чем у морфина, поэтому наркогенный потенциал этого препарата минимальный. Вторая часть молекул трамадола одновременно активирует неопиоидные противоболевые системы – ингибирует обратный захват серотонина или норадреналина в нервных синапсах. За счет активации неопиоидных норадренергической и серотонинергической систем трамадол угнетает передачу болевых импульсов на спинальном уровне. Эффект от каждого механизма действия достаточно слабый, но в целом происходит не просто суммация, а многократное усиление общего обезболивающего действия. Именно синергизм двух механизмов действия трамадола обусловливает его высокую эффективность. Низкая аффинность трамадола к опиатным рецепторам объясняет тот факт, что в рекомендуемых дозах трамадол не вызывает угнетения дыхания и кровообращения, нарушения моторики желудочно–кишечного тракта (запоров) и мочевых путей, при длительном применении не приводит к развитию лекарственной зависимости.

Экспериментальные и клинические исследования показали, что способность вызывать психическую и физическую зависимость у трамадола практически отсутствует. В практике европейских клиницистов, которые применяют этот препарат с конца 70–х годов XX века, злоупотребление трамадолом встречалось очень редко. Так, за первый 14–летний период его применения число сообщений о злоупотреблении трамадолом (при пересчете на миллион выписанных условных доз) составило 0,23, что в 40 и 30 раз ниже, чем при применении дигидрокодеина и кодеина фосфата в эквивалентных дозах. В связи с этим трамадол не внесен в Конвенцию о наркотиках, находящихся под международным контролем, и не подлежит специальному учету, как наркотический анальгетик. Все формы препарата входят в «Список сильнодействующих препаратов» ПККН и выписываются на рецептурной форме 148/у.

Результаты, полученные за 3 года исследования препарата после его выведения на рынок в США (Cicero et al., 1999), свидетельствуют о том, что степень развития лекарственной зависимости была низкой. В период знакомства врачей с препаратом в течение первых 18 месяцев частота развития зависимости была наиболее высокой и достигала максимума – около 2 случаев на 100000 пациентов, получавших препарат, однако в последующие 2 года наблюдалось достоверное снижение частоты развития зависимости (р=0,011), достигая показателя менее 1 случая на 100000 пациентов в последние 18 месяцев. Подавляющее количество случаев развития лекарственной зависимости (97%) было выявлено среди лиц, которые в анамнезе имели лекарственную зависимость на другие вещества. Анализируя опыт применения Трамала в США, можно определить такое противопоказание к его назначению, как лекарственная зависимость в анамнезе. С особой осторожностью следует назначать препарат в группах риска по лекарственной зависимости, лечение должно проводиться в течение короткого времени под постоянным врачебным контролем.

Анальгетическая активность составляет 0,05–0,09 активности морфина (по некоторым источникам – в 5 раз ниже, чем у морфина, и в 2 раза выше активности кодеина); по эффективности 50 мг трамадола эквивалентны 1000 мг метамизола [21,19]. Таким образом, область применения Трамала – боль умеренной интенсивности.

Важнейшим критерием безопасности любого опиоида является малая выраженность его центрального депрессивного действия на дыхание и кровообращение. В многочисленных исследованиях не установлено значимого угнетения дыхания у послеоперационных пациентов под влиянием трамадола в диапазоне терапевтических доз от 0,5 до 2 мг на 1 кг массы тела даже при внутривенном болюсном введении, тогда как морфин в терапевтической дозе 0,14 мг/кг статистически достоверно и значительно снижает частоту дыхания и повышает напряжение СО₂ в выдыхаемом воздухе [33]. В рекомендуемых дозах препарат не вызывает депрессии дыхания, но нельзя исключить, что она возможна при превышении этих доз. Угнетающего действия на кровообращение трамадол не оказывает. Напротив, при внутривенном введении 0,75–1,5 мг/кг он может повышать систолическое и диастолическое артериальное давление на 10–15 мм рт.ст. и несколько увеличивать частоту сердечных сокращений с быстрым возвратом к исходным значениям, что объясняется симпатомиметическим компонентом его действия. Не отмечено влияния препарата на уровень гистамина в крови и на психические функции [33].

Биотрансформация осуществляется в печени путем деметилирования и конъюгации с образованием 11 метаболитов (1 из них – активный). Экскретируется преимущественно почками (90%) и кишечником (около 10%). При нарушении функций печени и почек (Cl креатинина менее 80 мл/мин) замедляется элиминация.

Время полужизни при оральном или внутривенном введении составляет 5–6 ч, оно может увеличиваться у пациентов с нарушенной функцией печени, почек. [37].

Трамал – четвертый наиболее часто назначаемый анальгетик в мире – используется для лечения как онкологической, так и неонкологической боли в 70 странах мира (рис. 1).

Рис. 1. Применение Трамала в ежедневной практике (по Л.П. Ананьевой, 2003 [3])

Трамадол имеет выгодные фармакокинетические характеристики. Абсолютная его доступность при внутримышечном введении приближается к 100%, при ректальном – 78%, при оральном – 68% (с последующим повышением при продолжении терапии). Эти показатели значительно выше, чем у морфина и петидина. Пиковая концентрация препарата в плазме при приеме per os достигается через 1,6–2 ч.

Связь с белками плазмы – 20%. Препарат проникает через гематоэнцефалический барьер и другие гистогематические барьеры.

Противопоказаниями к применению трамадола являются:

– повышенная чувствительность к трамадолу гидрохлориду или опиатам;

– острое отравление алкоголем, снотворными, анальгетическими или психотропными препаратами (т.е. средствами, действующими на нервную систему);

– одновременное применение ингибиторов МАО и двухнедельный период после их отмены;

– беременность и период лактации (применение возможно однократно только по жизненным показаниям);

– синдром отмены наркотиков;

– детский возраст до 14 лет.

Описанные побочные эффекты трамадола включают: головокружение, головную боль, тошноту, рвоту, запор. Редко отмечается влияние на сердечно–сосудистую систему (тахикардия, гипотензия и ортостатический коллапс).

Возможны осложнения со стороны желудочно–кишечного тракта (например, боли в животе, чувство переполненности желудка), кожные реакции (прурит, сыпь, уртикарии).

В очень редких случаях развиваются моторная слабость, изменение аппетита, затуманенность зрения, нарушения при мочеиспускании. Крайне редко наблюдаются различные побочные эффекты со стороны психической сферы, которые индивидуально варьируют по интенсивности и проявлениям (в зависимости от характера пациента и длительности терапии). Это включает в себя изменение настроения (часто улучшение, реже – дисфория), изменение активности (часто подавление, редко – повышение) и нарушение восприятия (поведенческие реакции, нарушение ощущений). Очень мала вероятность возникновения аллергических реакций (бронхоспазм, ангионевротический отек) и анафилактических проявлений.

Очень редко развиваются эпилептиформные судороги. Они возможны в основном после назначения высоких доз трамадола, либо при одновременном приеме препаратов, которые могут понижать судорожный потенциал (т.е. антидепрессантов или антипсихотических средств). Повышение артериального давления и брадикардия проявляются в очень редких случаях.

Не исключается возможность ухудшения астматического состояния. Иногда отмечается подавление дыхания, как правило, в случае значительного превышения рекомендованных доз либо при комбинировании с другими центральными депрессантами.

Крайне редко при длительном приеме высоких доз трамадола может развиваться зависимость и реакции отмены: ажитация, возбужденность, нервозность, бессонница, гиперкинезы, тремор и желудочно–кишечные нарушения. В ряде случаев отмечается повышение уровней печеночных ферментов при приеме трамадола.

Симптомы передозировки: кома; эпилептические судороги; миоз; рвота; сердечно–сосудистый коллапс; падение артериального давления; тахикардия; сужение или расширение зрачков; затруднение дыхания (вплоть до остановки).

Трамадол является агонистом опиатов. В связи с этим опиатоподобные эффекты могут быть купированы с помощью антагонистов морфина (например, налоксон). Судороги, появляющиеся при токсических дозировках, могут быть устранены с помощью препаратов из группы бензодиазепинов (диазепам).

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами

Трамадол не должен назначаться пациентам, принимающим ингибиторы МАО либо принимавшим эти препараты менее чем за 14 дней.

При терапии препаратом совместно с другими лекарственными средствами, которые также оказывают влияние на центральную нервную систему (например, транквилизаторы или снотворные средства), а также при приеме алкоголя побочные эффекты, характерные для трамадола, могут быть более выражены.

Одновременный или предшествующий прием карбамазепина (индуктора ферментов) может снижать анальгетический эффект либо укорачивать период действия трамадола.

Комбинирование трамадола с анальгетиками группы агонистов/антагонистов (бупренорфином, налбуфином, пентазоцином) не рекомендуется, т.к. анальгетический эффект чистого агониста теоретически может снижаться.

Трамадол может индуцировать судороги и увеличивать судорожный потенциал у селективных ингибиторов захвата серотонина, трициклических антидепрессантов, антипсихотических препаратов и других средств, снижающих судорожный порог.

Дозировка подбирается индивидуально с учетом интенсивности болей. Максимальная суточная доза всех форм препарата не должна превышать 400 мг. Отдельное удобство представляет наличие большого количества лекарственных форм (табл. 1).

Интервал между дозами – 4–6 часов. При нарушении функции почек или печени необходимо индивидуально подобрать дозу.

Показано, что у пожилых пациентов в возрасте до 75 лет фармакокинетика трамадола не меняется по сравнению с молодым возрастом. У больных старше 75 лет концентрация трамадола в крови повышается на 17% [41], так что для престарелых больных рекомендуется не превышать суточную дозу в 300 мг [46].

Обычно используют трамадол в дозах 100–200 мг на 70 кг массы тела, что обеспечивает создание в крови анальгетической концентрации – 100 нг/мл и более (Lintz W. еt al., 1986). На фоне приема препарата отмечают стабильность параметров кровообращения.

Клиническое применение трамадола гидрохлорида

Препарат применяется в клинике уже более 20 лет. За это время уточнены показания к его применению, его анальгетические свойства и побочные, оптимальные способы и методы применения. Трамадол нашел свое место в ревматологии, онкологии, травматологии, хирургии, неврологии, кардиологии и т.д.

Болевые синдромы, связанные с поражением опорно–двигательного аппарата – очень частая причина обращения пациентов к врачу [28].

В основе большинства ревматических болезней лежит хроническое иммунное воспаление, которое носит системный, прогрессирующий, самоподдерживающий характер. Для ревматических болезней характерны периоды обострений и стабилизации состояния. При этом боль может носить характер острого приступа (подагра, артрит при ревматической лихорадке), но чаще всего имеет хронический характер и требует непрерывной многомесячной или многолетней терапии [3; 26]. Неадекватно леченная острая и хроническая боль является основной проблемой, ухудшающей качество жизни у этой категории больных.

Наиболее часто с обезболивающей целью назначаются парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Причем чем меньше успех такой терапии, тем более высокие суточные дозы назначаются больным. То, что лечение неселективными («классическими») НПВП, такими как диклофенак, пироксикам, ибупрофен и др., сопряжено с развитием побочных явлений со стороны желудочно–кишечного тракта, гепатобилиарной системы, сердечно–сосудистой системы, почек, особенно у пожилых людей, в последние годы хорошо освещено в литературе [48]. Показаны дозозависимое увеличение частоты осложнений НПВП и худшая их переносимость у лиц, страдающих заболеваниями суставов (Wolfe F et al., 2000). Кроме того, при применении НПВП отмечается нежелательное взаимодействие с рядом препаратов (антикоагулянты, антиэпилептические, антигипертензивные средства, диуретики), часто используемые в лечении сопутствующей патологии. В последние годы получены данные о резком возрастании риска развития поражения слизистой желудочно–кишечного тракта (язвообразование) при использовании ацетаминофена в суточных дозах, превышающих 2 г, и при сочетании приема таких доз ацетаминофена с НПВП [35].

В случаях воспалительного генеза болей в суставах или периартикулярных тканях назначение НПВП оправдано, а выбор препарата во многом зависит от факторов риска развития осложнений со стороны желудочно–кишечного тракта или сердечно–сосудистой системы. При отсутствии же признаков воспаления в суставах на первый план выходит терапия анальгетическими средствами. Преимущественно нуждаются в этих препаратах две большие группы больных – пациенты с остеоартрозом («механический» тип болей в суставах) и пациенты с синдромом фибромиалгии.

Изучение трамадола гидрохлорида было проведено при различных ревматических заболеваниях [3, 26].

Остеоартроз может развиваться на фоне эндокринопатий, генетических дефектов или как исход воспалительных заболеваний суставов. Трамадол купирует сильную и умеренную боль при лечении остеоартроза крупных суставов в такой же степени, как диклофенак или мелоксикам, не оказывая при этом побочных действий, присущих НПВП. Schnitzer с соавт. [45] показали, что препарат эффективен в отношении болевого синдрома, кроме того, сочетанное применение трамадола с напроксеном позволило снизить дозу последнего. Трамадол применяется при остеоартрозе в дозах от 50 до 200 мг в сутки. Сравнительно частые побочные реакции при применении препарата (тошнота, головокружения, запоры и сонливость) можно существенно уменьшить при титровании дозы (в течение 3–х дней, увеличивая дозу по 25 мг) (Л.И. Алексеева, 2002) [1].

Боли в нижней части спины могут иметь различный генез, в том числе: серонегативные спондилоартропатии, ревматоидный артрит, гиперостоз Форестье, болезнь Шеейрмана–Мау, остеохондроз, позвоночный (поясничный) стеноз, охроноз, туберкулез позвоночника (болезнь Потта), опухоли, синдром фибромиалгии. Трамадол оказался высоко эффективным при болях в нижней части спины, достоверно уменьшая болевой синдром при ревматоидном и других артритах, а также некоторых системных заболеваниях соединительной ткани. Большой интерес представляет возможность комбинирования трамадола и НПВП при лечении боли в нижней части спины (Шостак Н.А. 2002, Чичасова Н.В., 2003). При этой комбинации включаются три антиноцицептивных механизма, а уменьшение дозы НПВП снижает частоту развития гастропатий.

Синдром фибромиалгии (СФ) – одно из наиболее частых ревматологических заболеваний, характеризующееся диффузными болями, утомляемостью скелетной мускулатуры и снижением уровня болевого порога при пальпации в характерных местах, обозначаемых как «болезненные точки». СФ может протекать как изолированно, так и развиваться на фоне других ревматических болезней, усугубляя страдания пациента. Фармакотерапия синдрома фибромиалгии направлена в первую очередь на купирование боли.

Наряду с анальгетиками периферического действия (НПВП) и вспомогательными анальгетическими средствами (антидепрессанты, нейролептики, миорелаксанты), применяется анальгетик центрального действия трамадол [27].

Применение трамадола при синдроме фибромиалгии показало его эффективность более чем у 60% больных (Чичасова Н.В., 1998). При этом уменьшение боли большинство больных СФ отмечают через 3–5 суток после начала приема трамадола в суточной дозе 100 мг. К месяцу непрерывной терапии достоверно снижаются не только уровни боли и скованности, но и улучшается сон, психологическое состояние больных, увеличивается работоспособность. При отсутствии клинического эффекта от приема препарата в дозе 100 мг в сутки дозу трамадола увеличивают по 50 мг 1 раз в 1–2 нед. до 200–300 мг в сутки, что позволяет добиться эффекта у ряда больных. Длительная терапия (4–6 мес.) приводит к уменьшению выраженности вегетативных и функциональных расстройств, восстановлению нормального уровня болевого порога в области болезненных точек (у 15–20% больных). После отмены трамадола клинический эффект в большинстве случаев сохраняется 1–6 мес.

Наиболее частыми побочными эффектами трамадола (Чичасова Н.В., 1994) при фибромиалгии являются головокружение, сонливость, которые развиваются, как правило, в первые дни приема. Иногда в начале терапии может возникнуть тошнота, которая является преходящим явлением и в случае необходимости может быть купирована назначением метоклопрамида. Для уменьшения частоты нежелательных реакций целесообразно начинать лечение с 50–100 мг/сут, с дальнейшим постепенным увеличением дозы при необходимости по 50 мг 1 раз в 2–4 недели до 150–250 мг/сут. Превышение дозы более 300 мг/сут. нецелесообразно, так как не дает отчетливого увеличения эффекта и хуже переносится больными. Трамал может применяться в течение длительного времени (6 месяцев) без развития толерантности, физической, психической зависимости, синдрома отмены.

Особенный интерес вызывают результаты успешного сочетанного применения трамадола и НПВП в ревматологии. Такое сочетание позволяет не только достигнуть адекватного анальгетического эффекта с минимальными побочными реакциями, но и уменьшить дозы НПВП. Добавление трамадола хорошо помогает при неэффективности периферических анальгетиков. При ревматоидном артрите дополнительная терапия трамадолом при недостаточном обезболивающем эффекте НПВП достоверно уменьшает показатели болевого синдрома и уменьшает функциональную недостаточность. Важно, что трамадол можно комбинировать с ацетаминофеном, традиционными НПВП и специфическими ингибиторами ЦОГ–2. Препарат не имеет побочных действий, характерных для НПВП и может применяться пациентам с лекарственной гастропатией, при язвенной болезни желудка, а также печеночной, сердечной и почечной недостаточностью.

Трамадол относится к достаточно безопасным препаратам, так как его анальгетические дозы не приводят к нарушению жизненно важных функций. Примерно в половине случаев трамадол не дает никаких побочных эффектов. В то же время побочные свойства разной степени выраженности – седация, головокружение, тошнота и рвота, снижение аппетита, сухость во рту, запор – нередко побуждают пациентов прекратить лечение. По данным разных авторов, применявших трамадол в ревматологии [1,27,28], отмена происходит в 10–25% случаев. Основной причиной служит развитие головокружения. В большинстве случаев побочные действия трамадола постепенно исчезают в течение первых дней терапии. Медленное, в течение 2–3 дней, увеличение дозы (титрование дозы) в начале терапии помогает избежать неприятных последствий при приеме этого препарата.

Имеющиеся в литературе данные позволяют признать трамадол достаточно удобным анальгетиком для коррекции разнообразных проявлений острой и хронической боли умеренной и сильной интенсивности не только в онкологии, но и в ревматологии.

В последнее время трамадола гидрохлорид признан альтернативой при лечении мышечно–скелетных болей, особенно у пациентов с болями умеренной и сильной интенсивности, которым не помогают или которые имеют противопоказания к назначению ацетаминофена, НПВП или слабых опиоидов. Американским колледжем ревматологов в сентябре 2000 г. были даны новые рекомендации по лечению остеоартроза коленных и тазобедренных суставов, согласно которым, в частности, ацетоминофен и НПВП назначают при слабых и умеренных болях, а трамадол может быть рекомендован при умеренных и сильных болях. Суточные дозы Трамала 100–150 мг/сут дают хороший анальгетический эффект при «механическом типе» болей, являются безопасными в отношении ЖКТ, редко вызывают реакции со стороны ЦНС (обычно они возникают, как следствие индивидуальной непереносимости препарата в первые дни приема) [32].

Анальгетическая терапия трамадолом может быть полезной у пациентов со средней или сильной болью, когда проводимая антиревматическая терапия оказывает недостаточный анальгетический эффект, в частности:

– при обострении болевого синдрома на фоне приема НПВП, когда увеличение дозы последних нежелательно (гастропатии, язвенная болезнь желудка или 12–перстной кишки);

– у больных, получающих глюкокортикостероиды, так как применение трамадола не увеличивает риск развития серьезных желудочно–кишечных расстройств;

– при осложнениях специфического лечения – переломы костей на фоне остеопороза, при развитии асептических некрозов костей;

– при усилении болей на фоне развития системных проявлений – полиневропатии, васкулитов и др. сосудистых расстройств, сопровождающихся «ишемической» болью;

– при присоединении сопутствующих заболеваний (herpes zoster);

– при непереносимости НПВП;

– больным, которым НПВП противопоказаны;

– при временной необходимости усилить анальгетическую терапию, например, при подборе или отмене базисной терапии.

Таким образом, главный принцип применения трамадола гидрохлорида в ревматологии – подключение его как дополнительного средства с целью повышения эффективности обезболивания и безопасности проводимой противоревматической терапии.

Одной из наиболее сложных неврологических проблем остается невропатическая боль. Наиболее часто встречающимися видами невропатической боли являются диабетическая полиневропатия, постгерпетическая невралгия, комплексный регионарный болевой синдром и центральная постинсультная боль [15].

Лечение синдрома невропатической боли подразумевает воздействие на этиологические факторы, являющиеся причиной заболевания, сопровождающегося развитием боли и лечение собственно болевого синдрома. Для купирования болевого синдрома применяют местные анальгетики; адьювантные средства и анальгетики из группы опиатов.

Проблема назначения опиатов при невропатических болях до настоящего времени остается достаточно дискуссионной. У части пациентов с невропатической болью применение опиатов может обеспечить оптимальное соотношение между анальгетической активностью и побочными эффектами терапии. К примеру, опиаты в ряде случаев могут быть предпочтительнее и мягче переноситься пожилыми пациентами, чем многие другие адьювантные анальгетики, такие как трициклические антидепрессанты и многие антиконвульсанты. Однако в настоящее время опиаты не могут считаться препаратами выбора при лечении невропатических болей. Трамадол – единственный препарат из этой группы который рекомендуется при многих хронических болевых синдромах [36].

Трамадол с успехом применяется также для лечения головной боли напряжения [43].

Боль – одно из самых страшных страданий, преследующих онкологического больного. Около 3,5 млн. больных ежедневно страдают от болей разной интенсивности в Российской Федерации число их составляет более 300000 человек [5].

По разным данным, около 40% больных с промежуточными стадиями процесса и 60–87% с генерализацией заболевания испытывают боли в диапазоне от умеренных до сильных.

Последние недели и месяцы жизни больные с IV стадией проводят в состоянии крайнего дискомфорта, поэтому при наличии минимально благоприятного прогноза необходимо обеспечивать этой категории больных максимально удовлетворительные условия жизни [12].

Боль по своей природе может быть классифицирована, как острая либо хроническая. Длительность острой боли составляет меньше 3 мес., хронической – больше 3 мес., что обусловливает различие в подходе к больному и терапевтической тактике.

Фармакотерапию нарастающего хронического болевого синдрома начинают с ненаркотических анальгетиков и переходят, при необходимости, сначала к слабым, а затем к сильным опиатам по схеме, рекомендованной Комитетом экспертов ВОЗ в 1988 г.:

Схема лечения боли (ВОЗ)

Боль слабая/умеренная – ненаркотические анальгетики.

Боль средней интенсивности – слабые опиоиды.

Интенсивная боль – сильные опиоиды.

Мучительная боль – инвазивные методы обезболивания

Известно, что использование 3–х ступенчатой схемы ВОЗ позволяет достигнуть удовлетворительного обезболивания у 90% пациентов (Enting R.H. et al., 2001).

Для достижения адекватного обезболивания с использованием оптимальных доз препаратов следует соблюдать ряд основополагающих принципов лечения хронической боли у инкурабельных онкологических больных [5, 22]:

– дозу анальгетика подбирать индивидуально в зависимости от интенсивности и характера болевого синдрома, добиваясь устранения или значительного облегчения боли;

– назначать анальгетики строго «по часам», а не «по требованию», вводя очередную дозу препарата до прекращения действия предыдущей для предупреждения появления боли;

– анальгетики применять «по восходящей», то есть от максимальной дозы слабодействующего опиата к минимальной дозе сильнодействующего;

– предпочтительно применение препаратов внутрь, использование подъязычных и защечных таблеток, капель, свечей, пластыря (фентанил);

– побочные эффекты анальгетиков необходимо предупреждать и в случаях их возникновения проводить адекватное лечение.

Трамадол достаточно часто [19] применяется для лечения как острого (послеоперационного – п/о БС), так и хронического (ХБС) болевого синдрома у онкологических больных.

Трамал целесообразно назначать при неосложненном умеренном ХБС соматического (поражение опухолью или ее метастазами костей скелета, мягких тканей, мышц, кожи, внешних лимфатических узлов) или висцерального (поражение внутренних органов и/или оболочек – плевры, брюшины, внутренних лимфатических узлов) типа. Через эту фазу ХБС проходят все инкурабельные онкологические больные, и длительность ХБС умеренной интенсивности колеблется в широких пределах, что обусловлено индивидуальными темпами роста опухоли (Н.А. Осипова, 2003).

Трамадол добавляют к терапии НПВП, когда она становится недостаточно эффективной. Наличие разных лекарственных форм дает возможность избрать оптимальную из них для конкретного пациента. В большинстве случаев применимы привычные оральные формы (капсулы, таблетки ретард), а при отсутствии такой возможности (пациенты с дисфагией при раке пищевода, желудка) может быть использован другой неинвазивный способ введения – ректальный. В виде инъекции трамадол при длительном лечении ХБС обычно не используется в силу инвазивности.

Подбор оптимальной дозы препарата начинается с минимальной разовой дозы 50 мг (1 капсула) с целью оценки как анальгетического действия, так и переносимости препарата. При хорошей анальгезии и переносимости сохраняют эту разовую дозу, вводимую 3–4 раза в сутки (с учетом продолжительности анальгезии). При недостаточности обезболивания спустя 40–60 мин. следует принять вторую аналогичную дозу и оценить ее действие. Если спустя 1 час будет достигнуто достаточное обезболивание, то терапию осуществляют разовыми дозами 100 мг до 4 раз в сутки (капсулы или свечи), но более целесообразно рекомендовать больному длительный прием таблеток ретард 150–200 мг 2 раза в сутки, что значительно удобнее (первая доза утром после сна, вторая – вечером перед сном). Дополнительные неопиоидные анальгетики назначают по собственной схеме.

Клиническое исследование трамадола у онкологических больных с ХБС [20,21,22] показало, что при исходной умеренной боли препарат всегда вызывает ее устранение.

Комбинация трамадола с ненаркотическими анальгетиками может быть эффективна в течение более или менее длительного периода в зависимости от течения онкологического процесса. Такая терапия (пока она эффективна) более доступна для пациентов, чем лечение наркотиками, учитывая еще не сформировавшуюся систему полноценного обеспечения наркотическими анальгетиками онкологических больных в нашей стране [20,22].

Лечение трамадолом обычно хорошо переносится пациентами. При достижении анальгезии улучшается качество жизни – ночной сон, настроение, физическая активность.

По разным данным [6,14,22], побочные эффекты трамадола у онкологических больных наблюдаются примерно в половине случаев и проявляются чаще всего преходящей сонливостью, реже – тошнотой (очень редко рвотой), сухостью во рту. Запоры, осложняющие терапию кодеином или морфином, не характерны, как и задержка мочи. Возможно преходящее головокружение. Сонливость и тошнота, проявляющиеся в начале лечения, как правило, прекращаются в течение 1–2 недель и в большинстве случаев не требуют коррекции. При наличии подобных симптомов больным рекомендуют прилечь после приема Трамала на 30–40 минут. При упорной тошноте показано назначение противорвотного средства (метоклопрамид по 10–20 мг 3–4 раза в сутки с постепенным прекращением по мере стихания тошноты).

Среди других острых болевых синдромов (суставных, корешковых, ишемических, спастических и др.) послеоперационный болевой синдром занимает особое место, поскольку связан с острым повреждением тканей и органов пациента разной степени выраженности, сопровождающимся нарушением их функций.

Большую часть оперативных вмешательств в разных областях хирургии составляют операции средней травматичности. Это такие широко распространенные операции, как холецистэктомия, аппендэктомия, грыжесечение, радикальная мастэктомия, тиреоидэктомия, трансвагинальная ампутация шейки матки, некоторые сосудистые вмешательства и др. По сравнению с радикальными внутриполостными эти операции менее травматичны, но могут сопровождаться значительным послеоперационным болевым синдромом.

Нестероидные противовоспалительные препараты (кетопрофен, кеторолак) позволяют добиться безболевого комфорта у большого количества больных [9], однако их действия не всегда достаточно и к схеме терапии требуется подключение опиоида. Однако традиционные опиоиды (морфин, промедол и др.) для пациентов после таких операций мало подходят, поскольку их применение, особенно в ранний период после общей анестезии, опасно развитием центральной депрессии дыхания и требует наблюдения за больным в условиях отделения реанимации. Между тем по своему состоянию больные после таких операций не нуждаются в госпитализации в отделение реанимации, но им требуется хорошее и безопасное обезболивание. Кроме того, некоторые больные, перенесшие оперативные вмешательства с меньшей инвазией, например по поводу варикозной болезни нижних конечностей, не могут получать НПВП по причине индивидуальной непереносимости, либо вследствие патологии ЖКТ [10]. НПВП могут вызывать гастропатию, изъязвление слизистой желудка, гипокоагуляцию (за счет снижения агрегации тромбоцитов), аллергические реакции.

В этих случаях применение трамадола позволяет решить проблему послеоперационного обезболивания, не подвергая больных излишнему риску (табл. 2).

Основная тенденция клинических исследований последних лет в области послеоперационного обезболивания – использование принципа мультимодальности защиты от боли с акцентом на профилактическую (до нанесения травмы и появления боли) защиту.

Наиболее благоприятные результаты при сочетании трамадола с анальгетиками периферического действия из ряда НПВП или метамизола. Предпочтительным является использование одного из НПВП согласно концепции упреждающей анальгезии, то есть с введением первой дозы перед началом операции и с продолжением терапии этим препаратом после операции в сочетании с трамадолом [23,8,10].

Послеоперационное обезболивание поддерживается плановым применением одного из НПВП в рекомендуемой суточной дозе в сочетании с трамадолом, при этом достигается хорошая анальгезия при активном состоянии оперированных больных без серьезных побочных симптомов, свойственных морфину и промедолу (сонливость, вялость, гиповентиляция легких). Методика послеоперационного обезболивания на основе т

источники:

http://pandia.ru/text/78/039/1835.php

http://www.rmj.ru/articles/khirurgiya/Primenenie_tramadola_gidrohlorida_v_shirokoy_klinicheskoy_praktike_obzor_literatury/